שאלון כללי למועמד/ת

פרטים אישיים:

שם משפחה:_____________

שם פרטי:______________

ת. לידה:___________

ארץ לידה:_____________

תאריך עליה:____________

ת.ז. :________________

מגורים:

רחוב:_________________

מס' בית:___

ישוב:________________

טלפון בבית:____________

טלפון נייד:_____________

דואר אלקטרוני:_______________________

פרטי מוסד חינוכי בו למדת:

שם בית ספר בו למדת בכיתה י"ב:______________

כתובת ופרטי ביה"ס:____________________

מגמה/מסלול: ________________________

סוג בית הספר: תיכון דתי / תיכון חילוני / תיכון חרדי (מחק/י את המיותר)

סיבת פטור מצה"ל: ֹֹֹֹֹֹֹֹֹ            ֹֹֹ 

ממוצע כללי / ממוצע צפוי בבגרות: _________    

סך הכל יחידות בגרות: ________________

ציון צפוי במתמטיקה: _____

ציון צפוי באנגלית: _____

ציון פסיכומטרי (אם יש): _______________

ממוצע כללי בשליש/מחצית ראשונה בי"ב: ____

האם אובחנת בעבר כמחונן / מצטיין ? (פרט/י)_________________________________________

_____________________________________________________________________

האם קיבלת הקלות בלימודים או בבגרות ? ____

אילו הקלות ? ___________________________________________________________

מדוע קיבלת את ההקלות ? ___________________________________________________

פרטי משפחה:

בעיות משפחתיות:______________________________________________

פרטים רפואיים:

יש מגבלות רפואיות/נפשיות ? ___

אילו ?________________________________

נוטל/ת תרופות ? ___

אילו ?___________________________________________

טיפול אחר- פרט/י:___________________________________

מגבלות נוספות:____________________________________

לקחתי בעבר ריטלין/לוקח כעת ? ___פרט____________________

אובחנתי בעבר כבעל הפרעת קשב/ריכוז או דומה לה ? ____ איזו ? ____

האם סבלת בעבר או בהווה מבעיית שמיעה ? ____________ נא לפרט: _________

אשפוזים או ניתוחים בעבר?פרט/י_____________________________

שאיפות ותחביבי המועמד/ת

באיזה מקצוע תרצה/י לעסוק כשתסיים/י את השירות ?______________

האם תרשם/י לאוניברסיטה? ______ מה תרצה ללמוד שם ? ________________

האם התנדבת בעבר? ___

אם כן באיזה תפקיד ?_____________________  

היכן ?_________________במשך כמה זמן ?_______________

סיבת עזיבה :________________

תחביבים:____________________________________________

פעילויות וחוגים בהן את/ה משתתף/ת או השתתפת בעבר:______________

אילו?__________________________________________________

במשך כמה זמן?___________________________________________

האם השתתפת בתנועת נוער?________________

האם הנך בעל/ת ניסיון בהעברת שיעורים פרטיים: _________

אם כן כמה זמן ________, לאילו גילאים ובאילו מקצועות:________________________________

 קצת על עצמך

מדוע כדאי לנו לבחור בך? ____________________________________________________

דרג/י על-פי סדר חשיבותן שלוש תכונות טובות שלך.

1._________________________________

2._________________________________

3._________________________________

ספר/י על הישגים שלך בעבר:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

ציין/י תכונות שלך שלדעתך הינן  שליליות:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

בקשות מיוחדות של הבן/בת: _________________________________________________ 

איזה מקצוע היית רוצה למלא:

עדיפות א  ________________________

עדיפות ב  ________________________

רוצה לשלב את הדברים הבאים:

1.______________

2.______________

3.______________

האם תוכל גם ללמד שיעורים פרטיים בנושאים שונים ? __________

אילו מקצועות ? _________________________________________________ 

לאילו כיתות ? __________________________________________________

דרג/י מ 1 (ממש לא) ועד 10 (מאוד) את הנתונים הבאים:

אני בעל/ת ביטחון עצמי:

אני חכם:

אני דייקן/ית:

אני מסודר/ת:

אני בעל/ת קליטה מהירה:

אני בעל/ת כתב יפה מאוד:

אני בעל/ת יחסי אנוש טובים:

אני בעל/ת כישורים גראפיים:

יכולות:

אני מצליח/ה להנהיג אחרים:

אני טוב/ה בלתת הוראות:

אני טוב/ה בלבצע דברים:

אנשים שומעים בקולי:

אני זריז/ה:

אני מדייק/ת מאוד בזמנים:

אני מדייק/ת מאוד בהערכות שלי:

אני בעל/ת זיכרון מצוין:

ידע קודם במחשבים:

אני שולט/ת בוורד:

אני שולט/ת באקסל:

אני מבין/ה במחשבים באופן מעולה:

אני יודע/ת לתקן לבד את המחשב:

אני מכיר/ה את וורד ברמה גבוהה:

אני מכיר/ה את אקסל ברמה גבוהה:

אני מכיר/ה את POWERPOINT ברמה גבוהה:

מכיר/ה את שפת C ברמה :_____

מכיר/ה את JAVA ברמה : _____

מכיר/ה את FLASH  ברמה :____ 

ניסיון קודם: (שאלות בהן התשובה חיובית - יש לפרט)

אני יודע/ת להכין עבודות מסכמות:

עבדתי בעבר:

התנדבתי בעבר:

הדרכתי בתנועת נוער/קייטנה:

לימדתי בעבר:

  תשובות פתוחות:

ספר/י על עצמך____________________________________________

________________________________________________

מה את/ה אוהב/ת לעשות?_________________________________

מה את/ה שונא/ת לעשות?_________________________________

מה משמח אותך ?______________________________________

מה מעצבן אותך ?______________________________________

 האם יש לך נטייה לתאונות ? (פרט) ______________________________________

האם יש לך נטייה למחלות ? (פרט כמה היית חולה בשנה האחרונה) ________________

____________________________________________________________

מדוע בחרת לעשות שירות לאומי ?______________________________________

מה היית רוצה להרגיש שעשית בשירות לאומי ?______________________________

מה היית רוצה "להרוויח" מהשירות הלאומי ?________________________________

מה היית רוצה "לקחת איתך" מהשירות הלאומי?______________________________

____________________________________________________________